4.4. Nhân lực bệnh viện

Trong bệnh viện, cán bộ y tế là một trong những nguồn lực quan trọng nhất, đồng thời là chủ thể quản lí và sử dụng các nguồn lực khác như tài chính, khoa học kỹ thuật, thông tin, TTB. Có thể nói rằng nhân lực trong bệnh viện vừa là động lực sáng tạo, đồng thời họ cũng là một trong những chủ thể của mọi hoạt động trong bệnh viện. Nếu nguồn nhân lực thiếu, chất lượng thấp hoặc không được phân bố và sử dụng hợp lí thì mọi nguồn lực khác của bệnh viện sẽ không được sử dụng tốt, không có hiệu quả. Việc không quan tâm đúng mức đến nguồn nhân lực của bệnh viện sẽ dẫn đến lãng phí các nguồn lực khác. Đầu tư cho nguồn nhân lực cũng chính là đầu tư cho phát triển của bệnh viện.

Ở nước ta hiện nay có 189.150 người đang hành nghề khám bệnh, chữa bệnh trong khu vực Nhà nước, trong đó 52.413 bác sĩ, 48.519 y sĩ, 961 điều dưỡng viên đại học, 45 143 điều dưỡng viên trung học, 10.899 điều dưỡng viên sơ học, 17.109 nữ hộ sinh đại học và trung học 2.133 nữ hộ sinh sơ học, 10.519 kĩ thuật viên y tế, 798 xét nghiệm viên và 656 lương y [6].

Tỷ lệ bác sĩ là 5,88/10.000 dân cao hơn một chút so với khuyến cáo của WHO là 5/10.000, kĩ thuật viên y tế so với bác sĩ là 1,5 thấp hơn nhiều so với khuyến cáo của WHO là 4 đến 5. Nhìn chung, tình hình thầy thuốc, nhân viên y tế chưa được hợp lí cả về số lượng và cơ cấu [8]. Mặt khác, chất lượng của đội ngũ này cũng chưa đồng đều do Việt Nam chưa có hệ thống sát hạch, cấp chứng chỉ hành nghề và giám sát hoạt động hành nghề chưa có hiệu quả.

4.4.1. Số cán bộ bình quân một giường bệnh

Năm 2005, số cán bộ bình quân một giường bệnh chung của cả nước vào khoảng 1,15 (tính cả cán bộ hợp đồng). Nếu chỉ tính số cán bộ trong biên chế thì số này còn khoảng 0,92 [15]. Do định biên số cán bộ trong biên chế thấp nên hầu hết các bệnh viện phải hợp đồng thêm nhân lực. Tính chung cho các bệnh viện, số cán bộ hợp đồng chiếm tới gần 18%, cao nhất là ở các bệnh viện tuyến trung ương là 20,9%, bệnh viện tỉnh là 22,2%. Số cán bộ hợp đồng ở các bệnh viện tuyến huyện chiếm 11,8%. Số cán bộ trên một giường bệnh ở các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế cao hơn (1,38) so với bệnh viện tỉnh (1,13) và huyện (1,09); các bệnh viện thuộc các bộ ngành có số cán bộ một giường bệnh thấp hơn (khoảng 1,00). Bình quân cứ 10 giường thì có 2 bác sĩ và 3 y tá. Tỷ số y tá/điều dưỡng so với bác sĩ còn thấp và bất hợp lý. Tỷ số chung cho các bệnh viện vào khoảng 1,5 điều dưỡng: 1 bác sĩ. Tỷ số này thấp nhất ở các bệnh viện trực thuộc Bộ Y tế là 1,22 và cao nhất ở các bệnh viện tỉnh là 1,56. Nếu so với mục tiêu chiến lược của Bộ Y tế về đổi mới công tác điều dưỡng theo định hướng chăm sóc toàn diện bệnh nhân và tỷ số điều dưỡng: bác sĩ cần phải đạt ít nhất là 2,5 thì các bệnh viện ở tất cả các tuyến đều chưa đạt được. Sự thiếu hụt điều dưỡng, cả về số lượng và chất lượng tại các bệnh viện đều rất lớn nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc toàn diện người bệnh [9].

4.4.2. Cán bộ chuyên môn theo tuyến bệnh viện và theo vùng

Bảng 4. Số lao động bình quân một giường bệnh của

Việt Nam và một số nước [2], [19], [22]

Sự phân bố cán bộ chuyên môn trình độ cao giữa các tuyến bệnh viện và giữa các tỉnh, các vùng là chưa cân đối và tương xứng với với chức năng, nhiệm vụ. Nguồn lực có trình độ cao tập trung chủ yếu tại các tuyến trung ương, tỉnh và các thành phố, thị xã. Các tỉnh Tây Nguyên và khu vực miền núi phía Bắc thiếu cán bộ chuyên môn giỏi, nhiều bệnh viện còn thiếu các dược sĩ đại học; thiếu hụt đội ngũ cán bộ một số chuyên khoa. Về cán bộ điều dưỡng, hộ lí và kỹ thuật viên chỉ có 6,5% là có trình độ đại học và cao đẳng. Đội ngũ điều dưỡng chuyên khoa, nhất là tại các bệnh viện và chuyên khoa đầu ngành còn thiếu nhiều [11].

Sự bất hợp lí về cơ cấu, số lượng cán bộ viên chức y tế và phân bố nhân lực mất cân đối giữa các vùng miền sẽ ảnh hưởng lớn đến chất lượng công tác chăm sóc và KCB cho bệnh nhân.

4.5. Tài chính bệnh viện

Hiện nay, nguồn tài chính cho bệnh viện công từ 4 nguồn chính sau: Ngân sách Nhà nước, viện phí, Bảo hiểm Y tế và các nguồn khác. Ngân sách nhà nước cấp cho các bệnh viện trung ương được áp dụng theo quy mô dân số, ở cấp địa phương, ngân sách được phân bổ cho các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện theo số giường bệnh kế hoạch. Trên thực tế, số lượng giường bệnh chưa phải là chỉ số hợp lí về nhu cầu nguồn lực vì nó không phản ánh thực tế năng suất và hiệu quả hoạt động của các bệnh viện. Hơn nữa, cơ chế phân bổ ngân sách theo hướng này còn có thể làm sai lệch thực tế phân bố số giường nội trú giữa các địa phương và giữa các tuyến điều trị. Từ góc độ hiệu quả thì cả 2 hình thức phân bổ ngân sách theo số giường và theo dân số về cơ bản vẫn thuộc phương thức phân bổ ngân sách theo định hướng chi phí đầu vào và được đánh giá là khá lạc hậu, không khuyến khích năng suất và hiệu quả và nó sẽ được dần thay thế bằng hình thức hỗ trợ tài chính cho một số nhóm đối tượng và thanh toán qua cơ quan chi trả thứ ba [9].

Với mức đầu tư thấp cho CSSK như hiện nay (chiếm khoảng 29% tổng nguồn thu của bệnh viện) [6] kết hợp với việc đẩy mạnh liên doanh liên kết tại bệnh viện công có thể sẽ dẫn đến tình trạng tỷ lệ chi phí y tế do người dân tự chi trả sẽ ngày càng tăng cao nếu không có cơ chế kiểm soát việc chỉ định và sử dụng TTB kỹ thuật cao. Kết quả kiểm tra 731 bệnh viện năm 2007 của Bộ Y tế cho thấy nguồn thu chủ yếu của bệnh viện là từ viện phí, chiếm 59,4% các nguồn thu và tăng 26,5% so với năm 2006 [17]. Tỷ lệ chi phí y tế do người dân tự chi trả cao sẽ dẫn đến tình trạng hạn chế khả năng tiếp cận của người nghèo và người cận nghèo trong KCB.

Chính sách đổi mới cơ chế quản lí tài chính trong các bệnh viện công:

Từ năm 2002, một số bệnh viện đã bắt đầu thực hiện cơ chế tự chủ tài chính theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP để cụ thể hóa việc phân cấp cho các đơn vị sự nghiệp có thu. Nghị định 10 đã cho phép các đơn vị sự nghiệp chủ động về mặt tài chính và tổ chức nhân lực, nhằm quản lí thống nhất nguồn thu, khuyến khích tăng thu, tiết kiệm chi, đảm bảo trang trải kinh phí hoạt động, thực hiện tinh giản biên chế và tăng thu nhập cho người lao động trên cơ sở hoàn thành tốt các nhiệm vụ được giao và thực hiện đầy đủ nghĩa vụ với Nhà nước. Kinh nghiệm quốc tế cho thấy trong quá trình phân cấp, giao quyền tự chủ, Bộ Y tế có thể giảm vai trò trong cung ứng dịch vụ, nhưng phải tăng cường các chức năng chính của Nhà nước trong y tế như cung ứng các hàng hoá công cộng, thông tin y tế, xây dựng tiêu chuẩn, ban hành và giám sát việc thực hiện các luật lệ, quy định.

Các đơn vị sự nghiệp có thu tự đảm bảo một phần kinh phí theo Nghị định 10 được giao ngân sách chi thường xuyên trong thời kỳ ổn định 3 năm và hàng năm được tăng theo tỷ lệ do cấp có thẩm quyền quyết định. Các nhà quản lí được giao thẩm quyền rộng hơn trong quản lí tài chính đơn vị và các khoản tiết kiệm chi phí được phép dùng để tái đầu tư và tăng thêm thu nhập theo quy định cho cán bộ, nhân viên. Các đơn vị thực hiện tự chủ còn có thẩm quyền lớn hơn trong việc quyết định mức phí đối với các dịch vụ KCB theo yêu cầu và dịch vụ khác (như dịch vụ giặt là, trông xe, dinh dưỡng…). Các đơn vị này cũng được phép đi vay ngân hàng hoặc Quỹ Hỗ trợ phát triển để mở rộng phạm vi hoạt động và nâng cao chất lượng dịch vụ của mình.

Tháng 2 năm 2004, Bộ Y tế, Bộ Tài chính và Bộ Nội vụ đã ban hành Thông tư số liên tịch 13/2004/TTLT-BYT-BTC-BNV hướng dẫn chi tiết thực hiện cơ chế tự chủ về tài chính, lao động và tiền lương cho các đơn vị sự nghiệp y tế có thu hoạt động trong lĩnh vực y tế công lập như các bệnh viện, viện có giường bệnh, các trung tâm, các cơ sở đào tạo, viện nghiên cứu, cơ sở y tế dự phòng.

Để nâng cao tính hiệu quả đối với đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế, từ năm 2006 cơ chế khoán ngân sách đã dần được áp dụng và bắt đầu có những yếu tố định hướng kết quả đầu ra [18].

Cơ chế tự chủ của các nghị định đã được Chính phủ ban hành (Nghị định 10 và 43) có những điểm tương tự như hình thức bệnh viện tự chủ mà một số nước đã và đang thực thiện trong quá trình thực hiện đổi mới và cải cách bệnh viện công, nhằm phát huy năng suất, hiệu quả và giảm chi Ngân sách Nhà nước cho các bệnh viện. Tinh thần của các nghị định là nêu cao vai trò, trách nhiệm của người đứng đầu; trao quyền tự chủ của giám đốc bệnh viện, thực hiện sự phân quyền và ủy quyền cao, để có những quyết định quản lí kịp thời, phù hợp với sự biến động liên tục của các tình huống [9].

Triển khai thực hiện tự chủ đã giúp các cơ sở y tế tăng tính chủ động trong điều hành, quản lí và sử dụng ngân sách. Khuyến khích các cơ sở y tế mở rộng cung cấp các dịch vụ y tế chữa bệnh theo yêu cầu, phát triển và ứng dụng rộng rãi kỹ thuật cao nhằm nâng cao chất lượng KCB, đồng thời tăng nguồn thu cho bệnh viện.

Tuy nhiên, triển khai thực hiện tự chủ tại các bệnh viện vẫn còn những hạn chế và khó khăn nhất định. Các đơn vị mới chỉ được giao quyền tự chủ về tài chính, chưa được giao quyền tự chủ về biên chế, lao động và tổ chức bộ máy nên chưa phát huy tác dụng. Một hiện tượng cần quan tâm, đó là tình trạng lạm dụng thuốc và kỹ thuật cao trong chẩn đoán và điều trị để tăng nguồn thu cho bệnh viện.

Nghị định số 43/2006/NĐ-CP thay thế cho Nghị định 10 quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập. Nghị định 43 đã mở rộng thêm quyền và trách nhiệm cho các đơn vị sự nghiệp công lập so với Nghị định 10.

Ngày 9/8/2006, Bộ Tài chính đã ban hành Thông tư số 71/2006/TT-BTC hướng dẫn thực hiện Nghị định 43 cho tất cả các đơn vị sự nghiệp công lập. Ngày 23/01/2008, Bộ Y Tế và Bộ Nội Vụ đã ban hành Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT- BNV hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 43/2006/NĐ-CP đối với đơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế.

Theo tinh thần của Nghị định 43 và các Thông tư hướng dẫn thì Nhà nước chủ trương trao quyền tự chủ toàn diện cho các đơn vị sự nghiệp công lập cả về tổ chức, bố trí sắp xếp bộ máy, nhân lực và tài chính. Theo đó, các đơn vị được chủ động trong quyền tiếp nhận, bổ nhiệm ngạch, chuyển ngạch, nâng bậc lương đối với viên chức ngạch tương đương ngạch bác sỹ chính trở xuống được quyền quyết định thành lập hoặc giải thể, tổ chức lại các khoa, phòng và tổ chức trực thuộc khác trên cơ sở quy hoạch hoặc phương án đã được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt. Đối với tự chủ về tài chính thì các đơn vị hoàn toàn được chủ động về nguồn thu chi tài chính, được tự chủ trong việc sử dụng kết quả hoạt động tài chính để trích lập các quỹ như quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, quỹ khen thưởng, quỹ dự phòng ổn định thu nhập và chi trả thu nhập tăng thêm cho người lao động. Đồng thời cho phép các đơn vị được sử dụng tài sản để liên doanh, liên kết hoặc góp vốn liên doanh với các tổ chức cá nhân trong và ngoài nước để đầu tư xây dựng, mua sắm máy móc thiết bị phục vụ hoạt động dịch vụ phù hợp với chức năng nhiệm vụ của đơn vị theo quy định của pháp luật.

Tự chủ tài chính được quy định khá cụ thể và được phân làm 3 loại hình đơn vị đó là:

- Đơn vị tự đảm bảo chi phí hoạt động (tự đảm bảo hoàn toàn chi phí hoạt động).

- Đơn vị tự đảm bảo một phần chi phí hoạt động thường xuyên (phần còn lại do Nhà nước cấp).

- Đơn vị sự nghiệp do Ngân sách nhà nước đảm bảo toàn bộ chi phí hoạt động (nguồn thu đáp ứng dưới 10% tổng số chi).

Việc phân cấp quản lí và trao quyền tự chủ tài chính cho các bệnh viện được dự đoán sẽ là đòn bẩy nhằm tăng cường hiệu suất hoạt động, tiết kiệm chi phí, tăng nguồn thu từ các hoạt động dịch vụ cho các cơ sở y tế đồng thời tăng tính sẵn có của dịch vụ y tế để đáp ứng nhu cầu KCB của nhân dân. Song, nếu việc giao quyền tự chủ cho các đơn vị y tế không đi kèm theo các điều kiện nâng cao năng lực quản lý, tăng cường trách nhiệm giải trình, tính minh bạch và vai trò theo dõi, giám sát thích hợp thì sẽ dẫn đến nguy cơ tăng rào cản đối với người nghèo và người cận nghèo trong tiếp cận dịch vụ y tế. Kinh nghiệm mới đây về phân cấp y tế tại một số nước châu Á như Trung Quốc, In-đô-nê-xi-a, Phi-líp-pin cho thấy hệ thống y tế có thể phải chịu những hậu quả khá nghiêm trọng từ việc tự chủ hóa thiếu tính trách nhiệm giải trình trong điều kiện năng lực quản lí và hệ thống giám sát điều hành chưa đủ đáp ứng yêu cầu thực tế. Một sự cân đối giữa nỗ lực gia tăng nguồn thu và các mục tiêu xã hội trong chăm sóc sức khỏe cần được nhìn nhận đúng mức hơn [18].

Tự chủ tài chính bệnh viện là vấn đề nhạy cảm vì nó liên quan đến khả năng sử dụng dịch vụ bệnh viện của các thành phần xã hội khác nhau, vùng miền khác nhau, liên quan đến vấn đề công bằng xã hội trong CSSK. Các quy định và quản lí tài chính bệnh của Nghị định 43 có liên quan đến đời sống của nhân viên và phát triển kỹ thuật - công nghệ của bệnh viện.

4.6. Hệ thống chuyển tuyến

Hiện nay hệ thống chuyển tuyến điều trị ở nước ta đang được đánh giá là kém hiệu quả. Tình trạng quá tải ở bệnh viện tuyến trên là chỉ báo sự yếu kém của hệ thống chuyển tuyến, chất lượng và mức độ hài lòng thấp với dịch vụ ở tuyến cơ sở. Các bệnh viện tuyến trên đang tích cực cung cấp các dịch vụ mà đáng ra nên được cung cấp một cách hiệu quả ở tuyến dưới. Mặt khác, chính phương thức thanh toán của Bảo hiểm Y tế Việt Nam hiện nay cũng một phần tạo nên tình trạng kém hiệu quả của hệ thống chuyển tuyến. Không có các giải pháp toàn diện về hành chính, kinh tế và kĩ thuật thì sẽ ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ thống phân tuyến và giảm hiệu quả trên bình diện xã hội nói chung, người bệnh nói riêng khi họ phải chi trả cao cho những bệnh thông thường tại các bệnh viện tuyến trên. Đồng thời, nó cũng làm hạn chế khả năng tiếp cận và sử dụng dịch vụ KCB của những người bệnh có nhu cầu sử dụng dịch vụ phức tạp ở tuyến trên.

4.7. Quản lí bệnh viện

"Quản lí bệnh viện tốt tức là sử dụng hiệu quả gần 70 đến hơn 80% ngân sách CSSK". Ở Việt Nam quản lí bệnh viện còn nhiều bất cập đã đưa đến nhiều hậu quả đáng tiếc liên quan đến tính mạng bệnh nhân. Trong tài liệu “Những nhiệm vụ cấp bách của công tác khám và chữa bệnh” GS. Lê Ngọc Trọng đã chỉ rõ: "Sai phạm về y đức, về tinh thần trách nhiệm là vấn đề nổi cộm lớn nhất, gây tổn hại sâu sắc tới niềm tin của nhân dân. Tai biến trong điều trị còn nhiều, đặc biệt trong lĩnh vực sản phụ khoa, 5 tai biến sản khoa vẫn là những thách thức rất lớn".

Trình độ của cán bộ quản lí bệnh viện còn yếu, theo một nghiên cứu đánh giá nhu cầu đào tạo của cán bộ quản lí y tế bệnh viện tuyến huyện ở Việt Nam năm 1999, chỉ có 41,1% cán bộ quản lí tuyến huyện mô tả được các bước cơ bản của quản lí. Kết quả nghiên cứu cho thấy, ở tuyến bệnh viện huyện chỉ có 34,8% cán bộ quản lí bệnh viện có đủ kỹ năng lập kế hoạch hàng năm. Trình độ chuyên môn của cán bộ quản lí nói chung là khá cao khoảng 50% có trình độ chuyên môn sau đại học, nhưng trình độ tin học 3,4%, ngoại ngữ 8,2%, đa số cán bộ quản lí chưa được đào tạo về quản lí bệnh viện (89,2%), tỉ lệ biết 7 nhiệm vụ của bệnh viện thấp 45% [10].

Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt:

1- Bộ Y tế (2000). Báo cáo Kiểm tra bệnh viện năm 2000.

2- Bộ Y tế (2004). Báo cáo Kiểm tra bệnh viện năm 2004.

3- Bộ Y tế (2005). Quyết định 2194/QĐ-BYT ngày

21/6/2005 về phê duyệt đề án phát triển xã hội hoá bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khoẻ nhân dân.

4- Bộ Y Tế (2006). Báo cáo Kiểm tra bệnh viện 2005.

5- Bộ Y tế (2006). Niên giám Thống kê y tế các năm 2000

đến 2005.

6- Bộ Y tế (2006). Niên giám thống kê y tế năm 2006.

7- Bộ Y tế (2007). Báo cáo Kiểm tra bệnh viện năm 2006.

8- Bộ Y tế (2007). Qui hoạch hệ thống y tế .

9- Bộ Y tế (2007). Báo cáo Y tế Việt Nam năm 2006.

10- Phạm Trí Dũng và cs (2005). “Thực trạng quản lí bệnh viện và nhu cầu đào tạo cho cán bộ quản lí bệnh viện”. Trường Đại học Y tế công cộng: 5-15.

11- Lý Ngọc Kính, Nghiêm Trần Dũng và cộng sự (2005). “Tổng quan về hệ thống bệnh viện Việt Nam”. Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.

12- Uỷ Ban Thường vụ Quốc hội (2008). “Báo cáo Kết quả giám sát thực hiện chính sách pháp luật về XHH công tác chăm sóc sức khỏe nhân dân” số 118/BC-UBTVQH12, ngày

13/5/2008, Hà Nội.

13- Vụ Điều Trị (2000). Báo cáo Tổng kết năm 2000.

14- Vụ Điều Trị (2001). Báo cáo Quy hoạch bệnh viện Bộ

Y tế.

15- Vụ Kế hoạch - Tài chính (2007). Báo cáo Tổng hợp thực hiện Nghị định 10, Hà Nội.

16- Vụ Điều Trị (2007). Báo cáo Tổng kết công tác KCB

năm 2007 và định hướng kế hoạch hoạt động năm 2008.

17- Viện Chiến lược và chính sách y tế (2008). “Đánh giá tác động của việc thực hiện tự chủ tài chính bệnh viện đối với cung ứng và chi trả dịch vụ y tế”. Hà Nội: 15-19.

18- World Bank (2007). “Cơ sở dữ liệu thống kê sức khỏe, dinh dưỡng và dân số Hà Nội”. 25-30.

Tiếng Anh:

19- Barnum H, Kuzin (1993), Public hospital in developing countries: Resource use, Cost, Financing, The Johns Hopkins University Press, US, pp 202-205.

20- Minister of Health (2006), Health Technology Assessment: An inventory and assessment of status of diagnosis equipment in provincial general hospitals, Ha Noi, pp 10-15.

21- Ministry of Health Singapore (1998), State of Health

1998-Private Health Sector Growth in Asia, pp 1-7.

22- Sahota A (1999), A Diagnosis for Southeast Asia. Medical Device and Diagnostic Industry Magazine, pp 1-2.

14 Tạp chí Y tế Công cộng, 5.2009, Số 12 (12)

Tác giả

PSG.TS. Phạm Trí Dũng, Phó trưởng Khoa Quản lý Y tế, Trường Đại học Y tế công cộng.